AIC八重洲クリニック

TEL 0120-786-055

下記よりお申込みください。

検査の希望日、希望時間帯の選択　

AIC八重洲クリニック（東京）で受診
1項目目/全11項目

検査希望日：第1希望（必須）

本日より2週間後以降の日程を選択してください。常勤医山田学が結果説明を行います。出来る限り月、火、水を選択してください。

希望時間帯（複数選択することが出来ます。ご希望する時間帯をお選びください）

同日結果説明を希望の場合、8:30～15：00までを選択してください（MRI／CT検査のみ対応可能）。

複数選択可
2項目目/全11項目

検査希望日：第2希望（必須）

本日より3週間後以降の日程を選択してください。常勤医山田学が結果説明を行います。出来る限り月、火、水を選択してください。

希望時間帯（複数選択することが出来ます。ご希望する時間帯をお選びください）

同日結果説明を希望の場合、8:30～15：00までを選択してください（MRI／CT検査のみ対応可能）。

複数選択可
3項目目/全11項目

検査希望日：第3希望（必須）

本日より4週間後以降の日程を選択してください。常勤医山田学が結果説明を行います。出来る限り月、火、水を選択してください。

希望時間帯（複数選択することが出来ます。ご希望する時間帯をお選びください）

同日結果説明を希望の場合、8:30～15：00までを選択してください（MRI／CT検査のみ対応可能）。

複数選択可
4項目目/全11項目

前回受診日（不明の場合には受診月までご記入ください）

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前回の検査から0ヶ月が経過しました。
（注1）

経過観察推奨期間の大幅な短縮申込、大幅な期間超過申込は外来受診をお願いする場合があります。

（注2）

注1に該当しない場合でも以下のような場合には外来受診をお願いしています。

  • 前回検査時に存在していない症状が出現している場合
  • 前回検査後に他の検査を受診し、他の病気の存在が明らかになっている場合
膵臓外来についてはこちら
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患者様情報

診察券番号

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受診者氏名 (必須)

姓

名

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生年月日(必須)

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性別(必須)

　　

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電話番号(必須)

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メールアドレス (必須)

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当日結果説明希望について

希望日を選択する際に当日結果説明を希望する場合には「その他」へ”当日結果説明希望”と記載してください（MRI／CT検査のみ対応可能）。

その他

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