AIC八重洲クリニック

TEL 0120-786-055

下記よりお申込みください。

検査の希望日、希望時間帯の選択　

AIC八重洲クリニック（東京）で受診
1項目目/全12項目

検査希望日：第1希望（必須）

本日より2週間後以降の日程を選択してください。

希望時間帯（複数選択することが出来ます。ご希望する時間帯をお選びください）

同日結果説明を希望の場合、毎週月～金と、土曜日は第2週・第4週の①午前　②午後　から選択してください。
※ただし、8:30～16：00までとなります。

複数選択可
2項目目/全12項目

検査希望日：第2希望（必須）

本日より3週間後以降の日程を選択してください。

希望時間帯（複数選択することが出来ます。ご希望する時間帯をお選びください）

同日結果説明を希望の場合、毎週月～金と、土曜日は第2週・第4週の①午前　②午後　から選択してください。
※ただし、8:30～16：00までとなります。

複数選択可
3項目目/全12項目

検査希望日：第3希望（必須）

本日より4週間後以降の日程を選択してください。

希望時間帯（複数選択することが出来ます。ご希望する時間帯をお選びください）

同日結果説明を希望の場合、毎週月～金と、土曜日は第2週・第4週の①午前　②午後　から選択してください。
※ただし、8:30～16：00までとなります。

複数選択可
4項目目/全12項目

結果説明について①か②をお選びください（必須）


5項目目/全12項目

前回受診日（不明の場合には受診月までご記入ください）

　←カレンダーアイコンをタップしてください。　
前回の検査から0ヶ月が経過しました。
（注1）

経過観察推奨期間の大幅な短縮申込、大幅な期間超過申込は外来受診をお願いする場合があります。

（注2）

注1に該当しない場合でも以下のような場合には外来受診をお願いしています。

  • 前回検査時に存在していない症状が出現している場合
  • 前回検査後に他の検査を受診し、他の病気の存在が明らかになっている場合
膵臓外来についてはこちら
6項目目/全12項目

患者様情報

診察券番号

7項目目/全12項目

受診者氏名 (必須) スペースなしで入力してください。

姓名

8項目目/全12項目

生年月日(必須)

9項目目/全12項目

性別(必須)

　　

10項目目/全12項目

電話番号(必須)ハイフンなしで入力してください。

11項目目/全12項目

メールアドレス (必須)

12項目目/全12項目
当日結果説明希望について

結果説明は毎週水曜日 13:30 - 17:30にてAIC八重洲クリニック東京科学病院の放射線科医が行います。（MRI／CT検査のみ対応可能）。

その他

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